Anmeldung Rollstuhltraining für Erwachsene

Anrede:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer:
E-Mail Adresse:
Geburtsdatum:
Termin:
Behinderung:
Überwinden von Stufen / Bordsteinen:
Kippen / Balancieren auf 2 Rädern:
Transfer Rollstuhl - Bett:
Transfer Bett - Rollstuhl:
Transfer Rollstuhl - Boden:
Transfer Boden - Rollstuhl:
Transfer Rollstuhl - Auto:
Transfer Auto - Rolltuhl:
Transfer Rollstuhl - Toilette:
Transfer Toilette - Rollstuhl:
Schrägen Fahren:
Läsionshöhe (falls definiert):
Rollstuhlabhängig seit:
Wünsche, Fragen:
Übernachtung:
Begleitperson:
Zimmer für Begleitperson:
Ich akzeptiere die Leistungs- und Zahlungsbedingungen der Bildungs- und Begegnungstätte Heilsbach.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere diese.

Leistungs- und Zahlungsbedingungen der Bildungs- und Begegnungstätte Heilsbach (151.6 KiB)

WP-Backgrounds Lite by InoPlugs Web Design and Juwelier Schönmann 1010 Wien